Ubezpieczyciel odmówił wypłaty. Jak dochodzić odszkodowania?

Po zgłoszeniu szkody ubezpieczyciel zwykle w ciągu 30 dni wydaje decyzję o odmowie, częściowym uznaniu roszczeń lub o wypłacie całej kwoty, której domaga się poszkodowany. W dwóch pierwszych przypadkach, które zdarzają się stosunkowo często, poszkodowanemu przysługują określone środki prawne.

Od negatywnej decyzji ubezpieczyciela poszkodowany może się odwołać składając kolejne pismo, tzw. reklamację. W razie pojawienia się nowych dokumentów (np. dokumentacji medycznej) warto załączyć je do pisma. Jeżeli ubezpieczyciel ponownie odmówi wypłaty części lub całości odszkodowania, pozostają trzy opcje – powództwo cywilne, wniosek o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego bądź postępowanie polubowne (mediacja, sąd polubowny).

"Poszkodowany, który nie otrzymał pozytywnej decyzji od ubezpieczyciela, a posiadane przez niego dokumenty jednoznacznie wskazują na to, że decyzja wydana przez zakład ubezpieczeń jest nieprawidłowa, ma określone środki prawne, które może wykorzystać w celu dochodzenia roszczeń odszkodowawczych. "

Powództwo cywilne

Wniesienie pozwu o zapłatę przeciwko zakładowi ubezpieczeń jest najbardziej skuteczną, ale zarazem najbardziej kosztowną i długotrwałą metodą dochodzenia roszczeń odszkodowawczych. Poszkodowany występujący w procesie jako powód powinien przygotować się na konieczność uiszczenia opłaty sądowej od pozwu oraz ewentualnie kosztów opinii biegłego z zakresu medycyny sądowej lub innej specjalności – w zależności od tego czy szkoda ma charakter osobowy, czy majątkowy.

Proces cywilny w Polsce trwa stosunkowo długo, chyba że sąd rozpatrujący pozew wyda nakaz zapłaty w postępowaniu upominawczym. Nakaz zapłaty staje się prawomocny po 14 dniach od jego doręczenia stronom. Ubezpieczyciel może jednak wnieść sprzeciw do nakazu zapłaty, co powoduje konieczność przeprowadzenia postępowania sądowego w zwykłym trybie.

Wniesienie pozwu o zapłatę przeciwko zakładowi ubezpieczeń w niektórych przypadkach może jednak skłonić ubezpieczyciela do zakończenia sporu polubownie, w drodze zawarcia ugody przed sądem.

Przed podjęciem decyzji o wniesieniu pozwu przeciwko zakładowi ubezpieczeń warto skonsultować się z radcą prawnym lub adwokatem oraz uzyskać prywatną opinię biegłego. Opinia biegłego sporządzona na zlecenie poszkodowanego nie będzie miała waloru opinii biegłego sporządzonej przed sądem, jednak pozwoli ocenić szanse powoda na wygranie procesu oraz będzie mogła zostać załączona do pozwu jako dowód w postaci dokumentu.

Rozpatrywanie sprawy przez Rzecznika Finansowego

Jeżeli spór między poszkodowanym a ubezpieczycielem dotyczy np. zaniżonej wartości uszkodzonego mienia lub zaniżonej wartości procentowego uszczerbku, a zatem takich kwestii, które wymagają wiedzy specjalistycznej (opinii biegłego), wniosek o rozpatrzenie sprawy złożony do Rzecznika Finansowego może okazać się bezskuteczny.

Niemniej złożenie wniosku do Rzecznika Finansowego sprawdza się w sytuacji, gdy zakład ubezpieczeń naruszy przepisy prawne odnoszące się do postępowania likwidacyjnego (np. nie wyda decyzji kończącej postępowanie, pomimo upływu 30 dni i złożenia wszystkich dokumentów).

Na marginesie należy wskazać, że niektóre zakłady ubezpieczeń celowo kierują do poszkodowanych dodatkowe pisma z prośbą o dostarczenie dokumentów, aby dać sobie więcej czasu na prowadzenie postępowania. Potrzeba otrzymania dodatkowych dokumentów przez zakład ubezpieczeń uzasadnia przedłużenie postępowania ponad 30 dni.

Wniosek powinien być złożony w formie pisemnej. W jego treści warto dokładnie opisać sytuację i skutki zgłoszenia szkody do ubezpieczyciela. Do wniosku należy również załączyć dokumenty potwierdzające okoliczności faktyczne, które zostały w nim podane.

Rzecznik po zapoznaniu się z wnioskiem może przedstawić wnioskodawcy środki prawne, które mu przysługują oraz wskazać możliwe drogi postępowania. Rzecznik Finansowy może również zwrócić się do zakładu ubezpieczeń o podjęcie czynności niezbędnych do zakończenia postępowania likwidacyjnego. Interwencja tego organu nie zawsze jednak przynosi rezultaty oczekiwane przez poszkodowanego.

Polubowne rozwiązanie sporu

Spory mogą dotyczyć kwestii prawnych lub faktycznych, albo mieć złożony charakter. Spory co do prawa zwykle są rozstrzygane przed sądem, ale spory dotyczące kwestii faktycznych można rozwiązać także polubownie. Najczęściej stosowanymi metodami rozwiązywania sporów są mediacja i sąd polubowny. Istotą ugody jest wypracowanie przez strony odpowiedniego rozwiązania, które w przypadku sporów ubezpieczeniowych najczęściej kończą się wypłatą poszkodowanemu nieco pomniejszonego odszkodowania.

W przypadku sądu polubownego spór jest rozstrzygany przez arbitrów. Postępowanie przed sądem arbitrażowym jest krótsze, ale wiąże się z nieco wyższymi kosztami – z tego rozwiązania korzystają głównie przedsiębiorcy. Natomiast mediacja jest prowadzona przez niezależnego mediatora, który po wysłuchaniu obu stron pomaga znaleźć kompromisowe rozwiązanie. Czasami stanowiska stron są jednak tak odległe, że wypracowanie wspólnego rozwiązania sporu jest niemożliwe.

Podsumowanie

Poszkodowany, który nie otrzymał pozytywnej decyzji od ubezpieczyciela, a posiadane przez niego dokumenty jednoznacznie wskazują na to, że decyzja wydana przez zakład ubezpieczeń jest nieprawidłowa, ma określone środki prawne, które może wykorzystać w celu dochodzenia roszczeń odszkodowawczych.